□首都医科大学附属北京口腔医院牙周科副主任医师 季瑾

  牙龈出血非小事 找出原因对症治

  牙周病是发病率最高的口腔疾病，也是导致牙齿缺失最主要的疾病。随着生活水平的提高，人们预期寿命的逐渐延长，我们对生活质量的要求也越来越高。牙周病如果置之不理，就会将全身健康破坏到底。本期，首都医科大学附属北京口腔医院牙周科副主任医师季瑾跟大家说说如何预防牙周病。

  牙周病初起时，最常见的反应就是牙龈出血。主要原因是口腔卫生不好，大量的菌斑、牙石聚集在牙床的周围，导致牙床发炎，局部小血管增生，上皮溃疡，对轻微的刺激就会出血，比如刷牙、咬苹果或吃馒头，甚至说话、晚上睡觉时舌头的蠕动都可以导致出血。

  最常见是一些人认为这是刷牙导致牙龈破了，才会出血，进而不愿意刷牙，或是不刷靠近牙龈的部位，导致牙菌斑继续不断聚集，炎症进一步加重，出血更明显，形成了恶性循环。最终会导致包绕牙根周围的牙槽骨发炎、吸收，变得越来越少，牙齿的松动度增加，最后就掉了。

  如果是年轻的孕妇，由于雌激素水平升高，牙龈炎症表现更加剧烈，轻微的刺激出血就可以演变成自发性的出血。有时，伴发牙龈组织的增生，还可能发展成妊娠期“龈瘤”，经常长得很大，可以盖住牙齿，又极易出血，影响吃饭和说话，对孕期的生活造成很大困扰。

  中老年心脑血管疾病的患者如果没有及时控制牙龈出血和牙龈炎症，又服用了抗凝药物或抗高血压的药物，可能发生的最大隐患就是牙龈的自发出血或者牙龈增生。过度的牙龈增生会让大量的牙肉覆盖在牙面上，造成患者清洁困难，炎症继续加重，出血、增生持续不断，又形成了另一个恶性循环。最终我们在临床看到有的患者进食说话困难，外观也受到严重的影响。

  一些严重的全身系统疾病也会表现为牙龈出血，这个更要引起大家的重视。第一，白血病。这种恶性血液系统的肿瘤，有时会首先表现在牙龈上，最大的特点就是出血，而且是严重的自发出血和牙龈的肿胀增生。虽然这不是很常见，但是一旦发生，它的严重程度和预后也是最差的。第二，艾滋病。这是严重、无法治愈的传染病，由于全身免疫功能的破坏，在口腔中表现出牙龈的坏死和出血等症状，这种出血经常伴发剧烈的疼痛。这种疾病的远期预后也是很差的。第三，肝病。导致肝功能破坏的各类肝病，都有可能引起牙周组织的出血。当然，其他各类血液系统的疾病，比如血友病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等，都有可能表现为出血的症状。

  对于牙龈出血，大家一定不能掉以轻心。尤其是自发性出血很有可能是全身系统疾病的问题，最好找专科医生检查诊断，做有针对性的治疗。当然，牙龈出血大部分是牙周组织炎的表现，解决了这个问题可以把疾病阻断在早期，也可以防止牙齿过早脱落。

  早晚坚持刷牙 为什么还会得牙周炎

  得了牙周炎，去看过医生的你，是否有过这样的想法呢？“牙周炎就是细菌感染引起的，为什么到了医院，牙科医生不给开消炎药，非要把我按在牙椅上洗牙，还说要打麻药洗牙龈里面，医生是想多挣钱？”

  作为专科牙周医生，我负责任地说，还真不是您想的那样。其实，我们更愿意给您开点药，但是，牙周炎和身体其他部位感染最大的区别就在于，细菌是成斑块样生长，不像血液里的游离的状态，而且，这些细菌不是胡乱堆一起的，它们很有层次的排着队，互相依存，互相保护，比起其他地方的同类，它们这个组织的抵抗力可要强很多了。所以，口服的消炎药或者抗菌剂到达它们家，威力会大打折扣。为什么上点消炎药不太好使呢？因为牙周组织是一个开放性窗口，长期受到唾液的冲刷。我们放到牙龈里的药，会很快被稀释冲走，效果不是那么肯定。

  我们现在唯一能做的，也是最有效的手段，就是用机械的方法把菌斑和附着着菌斑的牙石清除掉。

  你可能还有疑问，自己已经很努力地刷牙用牙线了，为什么还要洗牙，为什么还是患上了牙周炎？这就是专业清洁与业余的区别。28颗～32颗牙齿整整齐齐地排列在嘴里，那里的沟沟坎坎多的是，尤其是牙龈和牙齿交界的地方，有个1mm～3mm深的小口袋，这里的菌斑牙石真的很难通过简单的刷牙来清除掉。此时专业人士的作用就体现出来了，我们可以用小镜子、小探针、小钩子仔细探查不容易清洁的地方，然后用专业工具，也就是常用的超声波洁牙机把藏在深处的细菌赶走。

  洗牙以后觉得酸酸的，有时候还没法吃冷饮，牙齿非常敏感。这是洗牙把牙齿损伤了吗？洗牙时和洗牙之后的不舒适是很正常的反应，尤其是已经出现牙龈萎缩的牙齿，原本牙槽骨和牙肉覆盖的根面被牙石包裹，医生把牙石去除后，根面就会完全暴露在口腔中了。就好像你在睡觉，你的被子被掀开了，你能不冷吗？随着科技的发展，现在洗牙的工具也越来越先进了，对组织的损伤已经降到了最低点。

  有些人表示，洗牙不舒服，我不想洗。可是如果任由牙石、菌斑破坏牙周组织，会导致牙龈严重萎缩、牙齿松动，这个时候照样会出现冷热敏感的问题。而这个病早治疗的效果肯定比晚治疗要好得多。不要害怕，该洗牙时就洗牙，才是正确的选择。敏感的症状会随着健康状况的好转而逐渐缓解的。

  中重度牙周炎的人光洗牙已经不能解决问题了，还需要做龈下刮治，也就是深层洗牙。那个位于牙齿和牙龈交界处的小口袋，因为没有及时清洁，已经变成了一个深深的口袋，这里的牙石和菌斑破坏性更强，因为它们更隐蔽，离下面的牙槽骨更近。医生会用专业的工具进入牙龈的里面，把那些脏东西刮出来。这是一种有创伤治疗，会出血，所以治疗后不舒适的反应也会比洗牙更明显，治疗中有时需要打麻药来缓解疼痛。但是，这种治疗方法消炎的功效是最可靠的。如果发现有深的牙周袋，龈下的深层洗牙是必不可少的。

  牙周病基础治疗最有效的方法就是好好刷牙，定期洗牙，必要时刮治。大部分人都可以通过几个轮次的治疗达到消炎止血的效果。如果希望一直保持好的效果，一定要定期复查、复治。因为牙菌斑是不断生成的，口腔是不可能做到无菌的，所以反复“清扫”是必不可少的。

  那些特别严重的患牙，除了基础治疗以外，还可能需要牙周的小手术来解决深层骨破坏的问题。总之，牙周炎的治疗是一个序列治疗。它的成功不仅需要医生的仔细诊断和专业操作，更需要患者的坚定信念和良好的依从性。

  牙周炎关乎全身健康

  如果你有重度的牙周炎，一天到晚地疼肿、流脓，吃饭费劲，喝冷饮酸疼，而你还觉得无所谓，不治疗也不理会，那么随着年龄的增长，全身健康受伤害的风险要比牙周健康的人大得多。

  根据最新的科研成果，与牙周感染相关的其他器官的疾病列表里，又增加了一个阿尔茨海默症，也就是人们常说的老年痴呆。在此之前，这个表格里的疾病已经公认的包括：心脑血管疾病，主要是动脉粥样硬化相关的冠心病和脑血管意外；早产和低出生体重儿；糖尿病；慢性胃炎；类风湿关节炎；肾病等。

  初看时，是不是觉得匪夷所思？口腔里的问题为什么会跑到其他部位作祟？其实，这都是炎症反应的错。现代医学研究已经深入到了基因和蛋白质分子的层面，众多的慢性疾病都被发现与炎症介质或因子密切相关。这些微观世界里的小物质可以伴随着血液循环到达身体的各个角落。比如，它们到达了血管内皮，导致内皮的破坏，就好像水管内层变粗糙了，那些脂肪之类的东西就会沉积下来，越堆越厚，血管就变窄了，甚至形成血栓，脱落后堵在心脏上，造成急性心梗，危及生命。

  而牙周炎就是产生这些炎症介质和因子的储存库。有学者计算了重度牙周炎患者口腔里的感染面积，相当于成人的一个手掌大小。这么大面积的细菌库，里面的细菌和微生物数量达到10的十几次方数量级。它们产生的炎症因子会随着你口腔运动，包括吃饭、说话、咬牙，甚至刷牙进入到体液循环系统中。因此，牙周炎就如同心脑血管疾病一样，是多种因素导致的慢性病。而养成良好的生活习惯，改变自己的行为模式，学习正确的维护口腔卫生的方法，这些都可以在维护口腔健康的同时，保护身体其他部位的健康。

  牙齿松动了到底拔不拔

  牙齿松动经常是牙周炎发展到晚期时的表现。在临床上，我们经常遇到患者因为牙齿松动了，要求保存患牙，不愿意拔牙。那么，牙齿松动了，到底能不能保留呢？

  要解答这个问题，我们需要先弄清楚是什么原因导致了牙齿的松动。每一颗牙齿都是生长在牙槽骨里的。牙槽骨的外面包裹着牙龈组织，也就是俗称的“牙肉”。这就像树木生长在泥土里，树根周围的泥土就如同牙根周围的牙槽骨。当牙齿周围组织因为发炎没有得到很好的控制时，炎症的破坏性因子就会侵袭下方的牙槽骨，造成牙槽骨的吸收，牙槽骨越变越少，牙槽骨没有了，牙齿的支持组织没有了，它必然会松动。当牙槽骨完全吸收光了，牙齿也就脱落了。

  所以，牙槽骨的减少才是牙齿松动的根本原因。到目前为止，虽然科学研究的发展也提供了一些让牙槽骨和牙齿周围组织再生的方法，但是，在临床上，这些治疗都有严格的适应证，没有哪个方法是放之四海皆可行的。因此，从这个角度上讲，牙槽骨的吸收是不可逆的，也就是说牙周炎是不可治愈的。

  那么松动牙是不是必须拔除，不用治疗了呢？当然不是！牙周炎虽然无法恢复，却是可以缓解和控制的。如果牙槽骨损失的比较少，牙齿松动很轻，医生当然会保留它。一般牙周的最基础治疗就是洗牙和龈下刮治，或者再加上一些牙周的小手术。只要患者能做到持之以恒，坚持复查复治，一般可以控制得很好。

  碰到牙槽骨吸收已经到中度了，牙齿松动明显时，那就得看牙齿的位置，松动牙周围牙的情况了。一些门牙，位置靠前，容易清洁，在做完基础的洗牙和刮治后，医生可以帮助它们和其他牙齿粘接固定在一起，利用好牙的支持，松动牙可以保存很久。临床上可以看到，5年～10年还在行使功能的松动牙。当然，这种松动牙固定的治疗方法必须有很好的清洁维护作为保障。这就像你买了一辆汽车需要定期保养一样，口腔内的装置也需要一些特殊的清洁方法，比如牙间隙刷、牙线的使用。其他专业保养就必须请专科牙医来帮忙了。

  对于牙槽骨已经完全吸收的牙齿，松动度过大，如果还是后边承担吃东西主要作用的大牙，那就只能拔掉了。必须要指出的是，尽早拔除不能保存的牙齿对后续治疗非常重要。很多人觉得让牙齿自己掉比拔掉好，殊不知这样会损失更多的牙槽骨，一旦牙齿没有了，缺失牙的地方，牙槽骨会形成一个大坑，对以后的镶牙或者种植牙非常不利。另外，松动牙长期待在嘴里，没办法好好清洁，它周围的牙齿也会受到影响，加速牙周组织的破坏。最后，这种牙齿会肿痛，甚至起个大脓包，影响生活质量。所以，如果是完全不能保留的牙齿，一定要早拔除，尽早镶牙，才能不影响工作和生活。

  综上所述，松动牙是否能保留，请让专科牙医来判断，可以保留的，一定要积极治疗，按时维护；保存不了的，一定要尽早拔除，按时镶牙。

  预防牙周病 从有效清除牙菌斑开始

  牙周炎的最主要病因就是口腔卫生不良。牙菌斑是导致牙周组织感染的罪魁祸首。有效清除牙菌斑是预防牙周病的关键。

  刷牙不要少于3分钟

  很多患者都会问，我们自己在家的时候，应该怎么做，才能维护好口腔卫生呢？答案是：正确刷牙、用牙线。看到这，很多人会说，刷牙谁不会呀？我们都刷了一辈子了。但是，从临床观察来看，很多人都没有学习过有效刷牙的正确方法。下面我们就简单介绍一下正确的刷牙方法。

  第一步，选对牙刷，常换牙膏。首先，要选一个软毛、小头的牙刷。要选择正规厂家生产的，每一根牙刷毛尖端都经过处理的牙刷。牙膏可以是任意品牌，但是最好不要长期使用一种品牌，尤其是含有抗菌成分的牙膏，尽量不要长期使用。

  第二步，学习刷牙的方法。清洁的重点在牙齿和牙龈交界的地方。也就是说，我们在刷牙时，不仅要刷牙齿，也要刷到牙龈，也就是牙肉部分。我们把刷毛对着牙龈，与牙齿呈45°，轻轻加压，在1毫米～2毫米的范围内水平震颤，每个部位颤动4次～5次，然后移到下一两个牙位，中间可以有重叠。这样可以刷到牙齿的外侧面，和全部后牙的内侧面。刷前牙的内侧面时，需要把牙刷竖起来，在垂直方向上颤动。最后，不要忘记刷后面大牙的咬合面。

  第三步，掌握刷牙的时间和频率。每次刷牙的时间不要少于3分钟。说到这里，需要强调的是，不要想当然地认为自己刷了3分钟，请一定拿着表看看，刷牙3分钟不是很容易达到。每天应该刷2次～3次，早晚各一次，有条件的，可以中午加一次。这其中，早晨起床刷牙最重要。与刷牙次数相比，刷牙时间的长短对清洁效率更重要。

  另外，做正畸或矫正牙齿会让口腔里多了很多装置，这些人除了每天早晚刷牙，每次吃完东西都应该刷牙，或者可以使用冲牙器作为辅助。

  如何正确使用牙线

  下面再谈谈牙线的问题。很多人问，使用牙线会让牙缝变大吧？我们的回答是：如果不用，牙缝才会变大。原因是牙齿的间隙里应该是牙槽骨和牙龈组织，如果没有及时清洁，牙石、牙菌斑堆积在这里，牙龈和下方的牙槽骨就会萎缩吸收，形成牙缝。所以只有用正确的工具清洁牙间隙，才能防止牙齿间隙变大。

  那么，牙线应该怎么用呢？

  第一步，选择好正规厂家生产的牙线。如果是加蜡的，更容易进入牙间隙，但是它的清洁效率比不加蜡的低。如果是初学者，建议选择细的加蜡牙线。

  第二步，取一段20厘米～30厘米的牙线，系成一个圈，用两手的拇指和食指绷紧一段，1厘米～2厘米长。两只手放进口腔内，找准牙齿的间隙，将牙线放入。如果觉得间隙过紧，可以做拉锯式动作，将牙线一点点放入，切不可使劲加压用蛮力放入，这样极容易损伤牙龈。

  第三步，放入牙间隙的牙线要一直放到底，也就是进入牙龈的下方1毫米～2毫米，然后把牙线向前后两个牙齿包绕一下，并上下刮动，清除掉牙齿邻界面的牙菌斑。

  第四步，小心缓慢地把牙线从牙齿间隙取出来，然后换到下一段干净的区域，重复第二步。

  每次清洁完5颗～6颗牙，可以漱漱口，把刮出来的牙菌斑和食物残渣冲掉。再有，用牙线前后都应该洗手，保持卫生。最重要的是，要把每一个牙间隙都做一遍，包括最后一颗牙的最后那个面也不能遗漏。建议每天用一次牙线，可以在刷完牙后使用。

  需要提醒的是：牙线最主要的功能是清除牙齿间隙的牙菌斑，它可以清除嵌塞的食物，但是不能只把它当成剔牙的工具。也就是说，不管你是否觉得塞牙了，都应该使用牙线。

  有一种带把手的牙线，叫作牙线签。那些实在学不会使用普通牙线的人可以选择牙线签。但是，它的缺点是力量不足，尤其进入后牙间隙时，有时比较困难。如果条件允许，还是建议大家选择成卷的手用牙线。